Verhalend werken in de zorg

Lezing gehouden op het Reliëf jaarcongres ‘Vertel mij wat!’ op 24 juni 2022
Thijs Tromp, directeur van Reliëf

Beste mensen,
Ieder jaarcongres van Reliëf is bijzonder, maar sommige zijn meer bijzonder dan andere. Voor mij is dit het 21ste jaarcongres en tevens mijn laatste als directeur van Reliëf. Deze lezing stond al gepland voordat ik besloot afscheid te nemen. Ik geef daarom geen afscheidsspeech, maar houd me gewoon aan het onderwerp van vandaag: ‘Verhalend werken in de zorg’. Zoals protestanten pleegden te zeggen: ‘Eerst het werk, dan het meisje’.

Intro
De onlangs overleden zuster Holkje van der Veer gaf op het Reliëf jaarcongres van 2019 een bijzonder kijkje in haar leven. Ze vertelde over een operatie die ze moest ondergaan. Toen de chirurg haar vroeg of ze, als de operatie onverhoopt zou mislukken en ze een dwarslaesie zou krijgen, of ze dan wilde dat ze levensreddend zouden handelen, toen zij ze: “Ja, doe dan die dwarslaesie maar, dood kan altijd nog”. De reden voor deze spontane – en voor haar ook typerende reactie – was dat ze zich geliefd wist: “Ik heb vrienden en familie, ik weet dat er van mij gehouden wordt. Ik weet dat zij mij niet in de steek zullen laten, ook niet als ik straks verlamd verder moet.” Dat was haar missie, eraan bijdragen dat mensen zich deel zouden voelen van een gemeenschap. Ze pleitte voor ankerplaatsen, waar we ons zouden kunnen oefenen in gemeenschapsvorming, omdat dat volgens haar het verschil maakt. Veerkracht – ze gebruikte het woord vaak – was voor haar niet primair een individuele prestatie. Zij wist dat haar veerkracht een geschenk was van de gemeenschap waar ze deel van uitmaakte. Dat ze geliefd was en van betekenis, dát maakte haar krachtig.

Thema
Vanochtend neem ik het thema dat zuster Holkje aanreikte op. Verhalend werken in de zorg, als een manier om betekenisvolle relaties tot stand te brengen, te verstevigen en te verdiepen. Want de verbindende dimensie van verhalen is in mijn ogen nog steeds onderbelicht.

Verhalend werken is een perspectief
Verhalend werken in de zorg is geen methode. Het is een perspectief op zorg. Een perspectief dat op verschillende manieren vorm krijgt in de dagelijkse praktijk. Ik zal eerst een paar van de uitingsvormen van verhalend werken in de zorg schetsen, voordat ik in ga op de verbindende kracht van verhalen.
Verhalend werken is zo nauw met zorg verlenen verweven, dat het haast vreemd is om ze te onderscheiden. Mijn collega Wout Huizing vatte dat jaren geleden ooit kernachtig samen: verhalend werken is eigenlijk niets anders dan de vraag stellen: ‘Hoe is het met u?’ ‘En’, voegde hij er aan toe, ‘je moet dan ook de tijd nemen om te luisteren en te reageren.’ Je moet er kennelijk even voor gaan zitten, om iemand te zien staan. Het belang van deze ‘gewone vraag’ in de gezondheidszorg is groot. Het is de vraag die bevestigt dat de mens tegenover je, meer is dan een zorgvrager, een patiënt, een bewoner of een cliënt. De zorgvrager wordt geacht de cliëntrol te spelen, maar in de basis is en blijft het een mens, die bezorgd is over hoe het verder gaat, die graag als mens wil leven, ondanks en met beperkingen. Wie de kunst verstaat om tussen de twee niveaus van communicatie te blijven bewegen – tussen het technisch-instrumentele van behandeling en begeleiding (what’s the matter with you) en het narratieve van menselijkheid en solidariteit (what matters to you) levert steeds opnieuw een bijdrage aan menslievende zorg. De aandacht voor wie iemand is, en wat het voor diegene betekent om ziek te zijn of een beperking te hebben, is steeds opnieuw een bevestiging van de menselijke waardigheid: je doet er toe, ik luister naar je!

Heilige grond
Een specifieke variant van narratieve aandacht is het werk van geestelijk verzorgers. Dat er plekken zijn, waar mensen hun verhaal kunnen vertellen, zonder bijbedoelingen, dat is zo wezenlijk. De ruimte die daar geboden wordt, is heilige grond. Ook deze functie staat onder kritiek, want geestelijk verzorgers moeten, net als iedere beroepsgroep in de zorg, gaan aantonen wat hun toegevoegde waarde is. Draagt het bij aan welzijn, welbevinden, een kortere ligduur, minder medicijngebruik of nog iets anders. Die effecten zijn er, wel degelijk, maar het punt is dat de bijvangst van deze bijzonder vorm van aandacht nu de hoofddoelstelling gaat worden. Een geestelijk verzorger luistert niet om het welbevinden te bevorderen, maar om er te zijn voor en met die ander. Het is goed in zichzelf.

Instrumentalisering
Een vergelijkbare instrumentalisering van het levensverhaal zie je ook elders terug. Het levensverhaal van de zorgvrager wordt op allerlei manieren nuttig gemaakt: om onbegrepen gedrag te begrijpen, om informatie over cliënten te verkrijgen die niet of moeilijk voor zichzelf kunnen spreken – bijvoorbeeld middels levensboeken van mensen met een verstandelijke beperking of met dementie. Op zichzelf is hier niets mis mee, maar het kan er wel toe leiden dat het zwaartepunt verschuift: het verhaal wordt vooral voor de zorgprofessionals van belang; wat van betekenis is voor de zorgvrager wordt daaraan ondergeschikt.

Ten slotte is er een vorm van instrumentalisering die heel anders van karakter is. Het gaat om een sluipende vorm van zelfdisciplinering. Het verschijnsel dat sociologen de biografische imperatief zijn gaan noemen. Je hébt niet alleen een verhaal, je hebt ook de opdracht om je verhaal zelf vorm te geven. Je levensverhaal is de manier waarop je laat zien wat je van je leven hebt gemaakt, hoe je bent omgegaan met tegenslagen en welke successen je hebt geboekt. De betekenis van het verhaal, de binnenkant van het verhaal, wordt steeds vaker gebruikt als buitenkant, zo lijkt het wel. Het zelfverhaal moet mooi, authentiek, uniek, doorleefd en betekenisvol zijn. We moeten zorg dragen voor ons verhaal als auteur, eigenaar én hoofdpersoon. Maar wat als dat verhaal stokt of verbrokkelt? Omdat het vloerkleed onder je is weggetrokken, omdat het leven je ongenadig heeft geraakt, omdat je beschadigd bent of omdat je er met de beste wil van de wereld geen gat meer in ziet, wat dan? Dan moeten we aan onszelf werken, op zoek naar onze innerlijke kracht, naar veerkracht, naar een nieuw plot waarmee we de tegenslagen kunnen integreren in een succesvol verhaal. Je schreeuw om hulp keert als een boemerang naar je terug. De opgave om mijn verhaal zelf vorm te geven, kan op die manier een grote druk op mensen leggen. Want op de achtergrond van de zoektocht naar een zinvol verhaal, is een normatief schema actief: over ‘gelukt’ en ‘niet gelukt’, over ‘zinvol’ en ‘niet zinvol’. Ik heb zelfs de indruk dat het leidt tot een nieuwe indeling in de samenleving, van winnaars en verliezers. Een samenleving van twee snelheden, een snelle van mensen die de baas zijn over hun verhaal en een langzame van mensen die niet meer in control zijn over hoe ze hun verhaal als betekenisvol moeten vormgeven – en die zichzelf zomaar als mislukt of loser kunnen gaan beschouwen. Er is sprake van een dominantie van het romantische plot, zoals we dat noemen (een probleem is een uitdaging, leed een kans voor posttraumatische groei). Andere plots raken zo gemakkelijk buiten zicht, zoals het komedische plot, waarin mensen, ondanks tegenslagen, hoop en betekenis ontlenen aan de trouwe zorg van anderen, die hen niet zullen laten vallen. Dat was wat zuster Holkje van de Veer bedoelde met veerkracht, de hoop en de moed die je kunt ontlenen aan de liefde en trouw van anderen. In dat licht wordt zelfs het leven met een dwarslaesie een mogelijkheid.

De verbindende dimensie van verhalen
Dit brengt me bij het verbindende dimensie van verhalend werken in de zorg. Verhalen zijn door en door relationeel. In verhalen leggen we verbanden tussen het ik en het zelf. Ik vertel over mijzelf en krijg al vertellend zicht op mij zelf en kan verantwoording afleggen voor mij zelf.

De verhalen zelf bestaan ook uit relaties, tussen verleden, heden en toekomst, tussen wat ik gedaan heb, wat me overkomen is, mijn motieven, intenties, verlangens en emoties. En, misschien wel het belangrijkste, het wemelt in het levensverhaal van de relaties met anderen. Als iets duidelijk wordt uit levensverhalen is hoezeer de betekenis van ons verhaal verweven is met anderen, met ouders, andere familieleden, vrienden, kennissen, docenten, collega’s, kerkmensen, artsen, buren en beroemdheden. Hier blijkt maar weer: wij zijn niet bedoeld om alleen door het leven te gaan. We zijn ongeneeslijk relationeel. Vandaar dat in de verhalen vaak diepe teleurstelling kan klinken over verbroken relaties en verraad. Vandaar ook de dankbaarheid voor liefde, vriendschap, trouw en zorg, die eveneens in de verhalen klinkt.

Minstens zo wezenlijk als het verhaal is het vertellen. Een verhaal wil verteld worden, de verteller zoekt een luisterend oor. We maken ons zelf soms wijs dat we eerst en vooral vrije, autonome individuen zijn, die op soevereine wijze ons eigen verhaal vormgeven. De praktijk is anders. We worden geboren in een web van verhalen, dat ons door en door vormt. Het verhaal dat we vertellen, doen we in een taal die we aangereikt krijgen. Heel veel Maggi en een beetje van onszelf. We zijn er voortdurend op uit om ons verhaal met het verhaal van anderen te verbinden, we verlangen naar erkenning, waardering en bevestiging. Dat zou je narcistisch kunnen uitleggen, dat we onze innerlijke leegte proberen te vullen met de bevestiging van anderen. Maar daarmee doe je geen recht aan het oprechte verlangen om gehoord en gezien te worden. Dat verlangen hangt mogelijk wel samen met onze menselijke kwetsbaarheid. We voelen ons naakt en onvolledig als we geen deel uitmaken van een gemeenschap waarin ons verhaal er toe doet. Wie haar of zijn verhaal vertelt in alle kwetsbaarheid, zegt: zie je mij, wil je me leren kennen, zou jij van me willen houden – al is het maar een piepklein beetje? Zou jij, misschien een beetje, voor me willen zorgen? Het verhaal van een kwetsbare mens lijkt op een postpakket met de sticker: ‘Fragile! Handle with care!’

Verwevenheid en verbondenheid
Tijdens het vertellen van en het luisteren naar verhalen kunnen wonderen gebeuren. Als de ander zich openstelt voor jouw verhaal, dan gaat jouw verhaal deel uitmaken van het verhaal van die ander. Je wordt, om het technisch te zeggen, een personage in het levensverhaal van de ander. En andersom werkt het ook zo, als de ander haar verhaal deelt met jou, gaat diegene deel uitmaken van jouw verhaal. Ons verhaal is belegd bij vele anderen, bij anderen aan wie we ons verhaal hebben toevertrouwd, aan wie we onszelf hebben toevertrouwd. Dat is de verbindende kracht van verhalen. Vandaar de teleurstelling als ons vertrouwen beschaamd is – het blijft riskant en vertrouwen laat zich niet dwingen. Vandaar ook de dankbaarheid als we op de zorg van een ander kunnen rekenen. Dit vormt voor mij de belangrijkste dimensie van verhalend werken in de zorg, dat we ons kunnen en durven toevertrouwen. Ida Gerhardt bracht dit treffen onder woorden in haar gedicht voor zorgpersoneel in verpleegtehuis Myosotis in Kampen:

“Die in dit huis u aan de naaste wijdt,
raak met Gods hulp het kostbaarste niet kwijt:
behoud van wie u aanzien het vertrouwen
bescherm hen tegen angst en eenzaamheid.”

Het relatiekwadrant
Niet elke context is geschikt voor het appel: ‘handle me with care’. Om dat te verduidelijken maak ik gebruik van het zogenaamde relatiekwadrant. Het bestaat uit twee assen. De polen van de verticale as zijn: functioneel en niet-functioneel. De polen van de horizontale as zijn: gekozen en niet-gekozen. Kwadrant één staat voor de relaties die nuttig zijn en die we zelf kiezen. Dat zijn onze netwerken. Ze bestaan meestal uit mensen met een vergelijkbare belangstelling die elkaar van dienst kunnen zijn. Ze heten op bepaalde sociale netwerken ‘vrienden’ maar dat zijn het niet echt. Het tweede kwadrant gaat het over niet-gekozen relaties die wel functioneel zijn. Denk aan collega’s, de postbode, de buschauffeur, de wijkagent, de schuldhulpverlener en ook aan zorgverleners. Om het een beetje negatief te zeggen, we hebben het ermee te doen en vanwege de functionaliteit is het handig om de relatie een beetje goed te houden. Maar vrienden worden met collega’s, daar moet je toch een beetje mee oppassen. Vervolgens is er de niet-gekozen, niet-functionele relatie. Je moet daarbij vooral denken aan familie, aan kerkgemeenschappen of aan buren. En dan zijn er de zelf gekozen niet functionele relaties. Daar gaat het om vriendschappen. Het is geen waterdicht schema en soms beweegt een relatie van het ene kwadrant naar het andere. Maar het onderscheid kan wel helpen om aan te geven waar het appel ‘handle me with care’ het beste tot zijn recht komt. Dat is in de beide niet functionele kwadranten. Niet-nuttige relaties hebben de meeste kans om zinnig te zijn, om de termen van de theoloog Herman Finkers te gebruiken.

“Nut”, zegt hij, “is als het iets oplevert. Als kleuter was ik erg onder de indruk als mijn familie in polonaise rondging en ‘Hoeperdepoep zat op de stoep’ zong. De hypotheek werd er niet lager van, je verkocht er niet meer meubels door.” (Zijn ouders hadden een meubelzaak). “Het heeft wel zin, maar het levert verder niks op.” Would you please, handle me with care? Dat is het appel in ieder autobiografisch verhaalfragment. Zul je zorgvuldig zijn met wat ik je toevertrouw? Wil je zorgzaam zijn als ik me aan je toevertrouw?

De verbindende dimensie in de zorg
Lang niet iedereen heeft een plaats waar dat appel ook wordt beantwoord. Mensen die geen familie hebben, of bij wie de familieverhoudingen verstoord zijn geraakt. Mensen die geen vrienden hebben, omdat ze in de marge van de samenleving geraakt zijn. Mensen die geen lid van een vereniging zijn of van een kerk, omdat ze daar gekwetst zijn geraakt. Omdat ze vreemd, raar of anders zijn. Deze mensen ontmoeten we wel in de gezondheidszorg. Dat is het bijzondere van deze sector. Koning, keizer, admiraal, in de zorg belanden we allemaal. Het enige dat je nodig hebt om er te komen, is dat je iets mankeert. Precies daarom is die vraag daar zo op zijn plaats: handle me with care, zie je wie ik ben, zie je mijn zorg en mijn verlangen? En, God zij dank, juist in de gezondheidszorg wordt de waarde en waardigheid van mensen bevestigd. Het verlenen van zorg is meer dan het verrichten van zorghandelingen – de open deur van de dag. Het is een uiterst waardevolle en zinvolle praktijk waarin morele en wat mij betreft diep religieuze waarden belichaamd worden. Een narratieve zorgcultuur, dat wil zeggen een cultuur die gevoelig is voor de betekenisdimensie van het menselijk verhaal, levert echt een bijdrage aan humaniteit.
Maar daarmee zijn we er nog niet. De relatie met een zorgprofessional zit in het kwadrant: functioneel / niet zelf gekozen. Dat betekent dat de zorg van de professional van voorbijgaande aard is. Hoe liefdevol de professionele zorg ook is, het leven van de mens om wie het gaat moet geleefd worden in andere verbanden, met familie, vrienden en kennissen. Als dat er is, kun je je zelfs voorstellen dat er met een dwarslaesie te leven valt.

Ondertussen in de samenleving
De vraag is: zijn er voldoende plekken voor betekenisvolle ontmoetingen, waar verhalen gedeeld kunnen worden, waar verhalen verweven kunnen raken? Daar maak ik me wel zorgen om. Jonathan Sacks, de onlangs overleden opperrabbijn van Groot-Brittannië, schreef in zijn laatste boek Morality dat onze samenleving in rap tempo van ‘wij’ naar ‘ik’ is gegaan. Dat het domein van het wij, de wereld van familie, vrienden, religie en het vrijwillige initiatief, waar loyaliteit belangrijker is dan ons eigenbelang, aan erosie onderhevig is. De cijfers over eenzaamheid, sociale isolatie, vervreemding, uitsluiting, achterstelling, armoede, maatschappelijke woede kunnen je somber maken. De titel van het onlangs verschenen trendrapport Gehandicaptenzorg spreekt ook boekdelen: de maatschappij, dat zijn zij. Het lukt mensen met een beperking (en dat geldt niet uitsluitend voor hen) niet goed om mee te doen, want de samenleving is te hard, te snel en te complex. De samenleving moet ontvankelijker, trager en barmhartiger worden, zo is de boodschap van dit rapport. De participatiesamenleving, die de versobering van de verzorgingsstaat had moeten opvangen, is niet echt van de grond gekomen. Het kan je somber maken – maar dat word ik niet, want ik er zijn plekken, die niet zo in de schijnwerpers staan, waar veel mensen zijn die bereid zijn hun tempo bij te stellen en ruimte te maken voor verhalen. Maar dat de vraag naar ‘samen’ een hoge urgentie heeft, dat mag duidelijk zijn.

Wat kan de zorg doen?
Kan de reguliere zorg ook iets betekenen bij het creëren van plekken voor betekenisvolle ontmoetingen? Ja, zij het in beperkte mate. De zorg kan niet de problemen van de brede samenleving oplossen. Maar ze kan er wel een bijdrage aan leveren. In de eerste plaats door tegenwicht te blijven geven aan de regeldruk die nog steeds niet echt vermindert. Koester de zorg als een langzame plek. Sta pal voor de waarde van nutteloze relaties. Bescherm de narratieve omgeving van de zorg. Waardeer de kwaliteit van de zorg niet alleen in technische zin, maar in termen van ‘ruimte voor verhaal’ en ‘kwaliteit van relaties’. Daarnaast zouden zorgaanbieders de samenleving misschien nadrukkelijker kunnen uitnodigen om mee te doen aan het langzame en aandachtige leven in de zorg. Dit geldt vooral voor de langdurige zorg. Dat kan nieuwe betekenisvolle relaties opleveren. En het is kan de samenleving de weg wijzen. Dat zal wel een opgave worden met een toenemende zorgvraag en krapte op de personeelsmarkt. Maar bestuurders die snappen dat de aandacht voor het verhaal bijdraagt aan een zinvol bestaan, zullen in dat licht zeker kritische keuzes kunnen maken over waar de prioriteit ligt. Hier liggen m.i. de belangrijke vragen voor de toekomst. Maar ik moet nu afsluiten.

Tot besluit
Mijn verhaal gaat verder, nu buiten de kring van Reliëf. Alle betekenisvolle ontmoetingen, met collega’s, bestuursleden, leden, samenwerkingspartners, blijven deel uitmaken van mijn verhaal. Was mijn werk nuttig? Ik weet het niet. Was het zinnig, ja dat denk ik wel. Ik vond het een voorrecht om zo lang bij zo’n bezielde club te mogen horen.
Ik wens Reliëf toe dat ze nog lang en gelukkig zal leven. Ik heb er alle vertrouwen in!